朋友小林前幾天去醫院看病，因為今年看病支出比較大，小林計算著自己的花銷已經到達了報銷起付線。沒想到在付費時發現，還是不能報銷，一查賬戶消費總金額的確已經達到了起付線，可是起付總金額還差好幾百。這是怎么回事？
小林感嘆：一直以來對醫保卡的使用有一個大概的了解，真到需要報銷的時候，還是得把更詳細的規則了解清楚啊！
今天我們就來說一下醫保報銷。
介紹幾個常見的“術語”
什么是醫保起付線
醫保起付線指的是參保人員在享受醫療費用報銷之前需要自己先行支付的費用額度，只有超過起付線的部分才能按照當地的醫院等級等因素進行報銷。
各地醫保報銷的起付標準不同，門診和住院的起付標準也不同，在職和退休人員享受的報銷比例也不同。不同地區和醫院的標準我們下文再詳細說。
需要注意的是，參保人只有一個年度內的就診金額累計達到了相應的標準才能享受報銷，第二年就又要重新開始累積了。
什么是醫保封頂線
封頂線就是最高支付限額，指基本醫療保險基金支付參保人員醫療費用的上限。超出最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險基金不再支付。
醫保封頂線和起付線一樣，不同的地區和人員標準是不一樣的。
什么是醫保統籌支付
單據中有時候會出現“醫保統籌”，指的是用醫保統籌帳戶里的錢，來支付參保人相關醫療費用，參保人員無需另外支付的部分。簡單來說，就是超過起付線報銷的部分。
什么是自付費用
指的是醫保范圍內，需要由患者負擔的醫療費金額。
我們醫保賬戶里的余額可以直接進行支付，如果余額不夠需要用現金支付。
而自付費用又分為自付一和自付二。
自付一指的是在醫保目錄內的，報銷比例之外的部分。包括醫保起付線以下的部分，封頂線以上部分，以及共負段內超出報銷比例、需要個人承擔的部分。
自付二指的是醫保報銷比例以外的部分。比方說有些藥品雖然在醫保范圍內，但不能100%報銷，有一定的自付比例。
什么是自費費用
自付和自費只差一個字，但意思卻完全不一樣。無論是醫保統籌支付還是自付支付，支付的對象都是在醫保范圍內的項目。
個人自費費用指的就是醫保范圍以外的項目或藥品。
什么是費用總金額
費用總金額就是本年度發生的所有的醫療費用支出，既包括自付金額也包括自費金額。
所以回到開頭，為什么小林的看病支出已經達到了起付線卻仍然不能報銷，是因為他的自付費用還未達到起付線。
如果想要報銷有什么流程
其實非常簡單，在定點醫院就醫的時出示醫保卡證明參保身份和掛號，直接就可以進行報銷，結賬的時候只用支付需要支付的那一部分就可以，醫院收費的時候直接就免掉了需要報銷的那部分。
不過如果你沒有攜帶醫保卡，那可能需要先自行墊付，之后再進行報銷申請。但是報銷需要的出院記錄、疾病診斷書、病案單、發票等各項單據要齊全。
如果出現報銷失敗的情況，可能有以下幾種原因：
1.在非定點醫院就醫。
經常有網友問：我必須在自選的定點醫院就醫才能報銷嗎？
其實這個認知是有偏差的。
有兩類醫院可以直接報銷。
第一種:個人選擇的定點醫院。
第二種:非個人選擇，但在醫保報銷范圍內的定點醫療機構。
很多人都知道醫保必須得在定點醫院就醫才能報銷，但是對這個“定點”的認知并不清晰，并不是只有自選的定點醫院才能報銷。
《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》中規定：定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。
如果在這兩類之外的非定點醫療機構，就可能出現必須自費的情況。
2.購買的藥品不在醫保目錄內
醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄，也就是我們常說的“三大目錄”。“三大目錄”之外的費用無法報銷。
3.醫保賬戶可能出現了斷繳
如果出現斷繳，自中斷繳費的次月起暫停醫療保險待遇。
不同的醫保報銷標準
報銷比例和起付線受到兩大因素影響：一是參保人身份，二是醫療機構的級別。
醫保按照參保人身份，可以分為城鎮職工、城鄉居民、在職人員、退休人員。
一般來說，職工的報銷比例比居民的高，居民一檔的報銷比例比居民二檔的高，退休人員的報銷比例比在職職工的高。
級別越低的醫院，報銷比例越高，起付線越低。
拿北京舉個例子：
北京在職職工醫院門（急）診報銷比例是70%，起付線1800元，2萬元以下醫院報銷70%，社區衛生機構報銷90%，2萬元以上報銷比例為60%。上不封頂。
如果是退休職工，起付線不變，70歲以下的老人，2萬元以上可報銷80%；2萬元以下醫院報銷比例可達到85%，70歲以上就可以報90%，除此之外，社區衛生機構2萬元以下報銷比例均為90%。上不封頂。
城鄉居民醫療保險參保人員按照醫院等級，二三級醫院門診報銷起付線是550元，報銷比例為50%，封頂線為4500元。一級及以下起付線是100元，報銷比例55%，封頂線4500元。住院封頂線為25萬元。
如果看病想要報銷，除了醫保，還有兩個渠道：
一是大病醫療保險。大病醫療保險比起醫保起付標準更高，比方說北京是30404元，比起醫保的1800起付線，要高很多。特困供養人員、最低生活保障對象以及生活困難補助人員、城鄉低收入家庭救助人員等困難人群大病醫療的起付標準降低50%。
大病醫保屬于基本醫保的一個補充，其中在職職工的大病保險費由單位繳納，退休人員的大病保險費由個人賬戶支付。
二是補充醫療保險。在職職工按申報繳費工資基數的0.4%繳納補充醫療保險費，單位職工由所在單位繳納，靈活就業人員由個人繳納。政策范圍內的住院醫療費及三類門診特殊疾病的門診醫療費，基本醫療保險報銷后的個人承擔部分納入補充醫療保險報銷，實施分段報銷，累加計算，全年累計可報銷35萬元。
不過并不是每個單位都給繳納這兩類保險，需要看所在單位的繳納情況才能確定是否可以報銷。
溫馨提示
在需要看病住院時，醫保會大大減輕我們的負擔，但前提是要對醫保的使用了解清楚。醫保一般報銷都是醫院等級越高，報銷比例越低。所以如果是頭疼腦熱的小病，建議大家直接去社區醫院，報銷比例更高，沒有必要跑大醫院排隊。
報銷時先走醫保，再走商業保險，小病醫保就夠用了，如果擔心大病風險，可以提前購買一份商業保險作為補充。